杨如松医生的科普号

今天是2021年元旦，辞旧迎新之际，祝大家健康长久，远离肺结节。 首先要戒烟，戒烟限酒是公认的好习惯 其次要避免重污染天气情况下户外活动或锻炼，污染天气外出戴口罩 第三，有肺部感染或炎症时，要及时治疗。相当一部分肺部磨玻璃结节是由炎症演变来的。及时治疗、控制感染很重要。 第四，要学会自我调节，释放压力，保持愉悦心情。 最后，要注重体检。尤其是45岁以上以及有肺癌家族史者。肺部体检最好做胸部CT。

1※小结节、大纠结 随着健康体检的普及，尤其新冠疫情以来，胸部CT筛查的海量增多，肺部结节检出也增多，并由此困扰受检者、受检者家庭，良性？恶性？要不要手术？怎么手术？什么时候做？其实医生也深受困扰，大量5mm以下级的结节求诊，令相关科室医生应接不暇、头疼不已。看看权威数据，压压惊一项针对肺癌高风险且无症状人群的筛查发现（北美、欧洲及东亚地区），肺结节发病率分别为23%、29%、35.5%（确实高，高得离谱）。（关键看下文）这其中诊断为肺癌的肺结节分别为1.7%、1.2%、0.54%（这就不足为忧了）。这些数据表明，肺结节常见，但在肺结节中最终确诊为肺癌的比例很低。因此，我们大家，受检者（注意：我不是用“病人“这个词）及医生都不必恐慌。大家要记住，精神负担是一种疾病负担，不要因为现在先进的诊断手段体现出我们早期发现肺结节的同时，又变成了普通人的精神负担。2※小结节的成因几乎每一个确诊早期肺癌的肺结节患者，在经历了忐忑、揪心、慌乱、恐惧，到最后归于平静，坦然接受治疗的过程，内心深处总萦绕着一个大问号：“我怎么就生这个病了？为什么是我？“这就关乎到小结节的成因，或严谨地表达如下（慢慢读懂，这是医学表达）：影像学表现为磨玻璃样结节的早期肺腺癌，其致病因素有哪些？依我每年在医院及院外总共约1500例早期肺癌诊治的经验，以及平时注意阅读相关国内外最新文献，我如实告诉大家，小结节的具体发病因素，其实到目前为止，医学界也没搞清楚，而且几年之内不太可能搞清楚。但作为一个胸外科医生，关注、研究、胸腔镜微创治疗肺结节长达11年（应该算时间不短了），观察到一些现象，或许对小结节成因分析有一定帮助。现象如下，很明显：（1）肺结节经过随访、评估，最后手术，手术确诊为早期肺癌的（以下同）女性居多，占比接近75%或更高；（2）吸烟者有，不吸烟者也有，似乎不吸烟者更多；（3）更趋向于年轻化；（4）有家族性高发情况，比如南京一个家族兄弟姐妹7人，6人确诊、手术的情况；（5）术后病理结果几乎清一色是早期腺癌，只不过是腺癌的不同阶段，如原位癌、微浸润癌、浸润性腺癌。从以上现象，我们要探寻发病机制、成因，是否由于性别差异，激素水平、遗传易感性等更易受到环境污染的影响？是否女性朋友的一些生活习惯，比如容易生闷气、比如过度化妆，等等，导致相比于男性更高的肺腺癌发病率？这些只是个人不成熟的思考。 3※小结节的预防 本杰明.富兰克林曾说过，一盎司的预防胜过一磅的治疗。有效的预防胜过一切治疗。一般来说，预防分为三级预防：一级预防指的是病因预防，主要是针对致病因子和危险因素采取的措施；二级预防指的是早发现、早诊断、早治疗，就肺结节来说，主要是随访或动态观察；三级预防就是对症治疗。三级预防就是发现不太早的肺癌后，在医院与“肿瘤君”在斗争，费钱费力，不去赘说了。重点说说怎么做一级预防，这个至关重要。控烟至关重要，虽然相当部分女性的早期肺腺癌（影像学表现为磨玻璃结节的）与吸烟关系不大，但“吸烟为致病之首恶，控烟为防病之首善“。研究发现，女性被动吸烟人群患肺癌的发生率并不低。其次，作为家庭操劳较多的中国女性，长期接触厨房等有害的室内空气污染也属高危因素。大家普遍重视大气污染，实际上中国乃至全世界都存在相当严重且值得关注的室内空气污染问题，不仅是装修问题，还有农村烧柴导致人长期处于烟雾缭绕的环境中，导致慢阻肺和肺部肿瘤发生率很高。因此，室内空气污染问题极为突出，须引起警惕。第三，个人提醒广大女性，要注意自我心理疏导、情绪管理、有效释放，保持心情愉悦和健康，少生闷气。最后，我提出一个问题，供大家参考和思考。也已证明长期染发可导致膀胱癌等癌症的发生，那么我们长期过度化妆，会不会引发肺部肿瘤的发生，或发生率的提高？

纵隔肿瘤，确诊或高度怀疑恶性；或瘤体大于2cm；或伴有重症肌无力，一般需要手术治疗。传统的手术方案有正中劈开胸骨、或侧开胸，虽然手术操作方便，但创伤大。现已不是首选或主流的手术方式 胸腔镜手术，尤其是剑突下单孔胸腔镜手术，手术经由剑突下一个单孔（如图1），进入胸腔镜、电凝钩或超声刀、吸引器、抓钳等。在手术组人员密切配合下、在手术器械合理交叉摆放下，手术可流畅、顺利地进行。对于瘤体不是特别大、外侵不是特别严重者，可以将肿瘤切除干净，尤其是对合并重症肌无力患者，纵隔内脂肪清扫彻底（这对保证手术效果至关重要）。 相比较于开胸手术，剑突下单孔胸腺肿瘤手术，创伤更小、疼痛更轻、恢复更快。

肺部小结节的检出率（发病率）越来越高，而且这些结节的恶性比率也非常高。这种趋势引起了胸外科、呼吸科、影像科医师的高度关注，也引起普通人群的关注和恐慌。天无绝人之路，小结节的手术切除后效果极其令人满意，南京市胸科医院开展小结节切除以来的5年多，所有大约200例恶性结节患者均健康生活，而且生活质量还很好。肺部小结节的胸腔镜手术具有以下优势（1）通过手术切除，能第一时间明确性质，为下一步治疗提供依据，同时消除患者及家庭的恐惧和巨大的心理负担；（2）胸腔镜微创手术创伤极小，恢复快，术后生活质量高。本市一位领导在我院做胸腔镜手术，术前术后总共住院6天就出院了；（3）我院开展胸腔镜解剖性肺段切除以来，我们发现肺段切除，对患者肺功能的减损很小，手术后能正常工作和生活，体力及耐力、呼吸等均接近于正常人（4）最为关键的是，由于结节较小，发现及时，手术及时，手术后效果极其令人满意。这一点与一般肺癌（肿块稍大，发现稍迟）是截然不同的疗效。南京市胸科医院杨如松团队，依托南京市呼吸病临床医学中心，发挥医院病理科、影像科、呼吸科的多学科联合优势，胸腔镜解剖性肺段切除手术不断完善，取得重大突破（1）手术量直线上升，每周均有3-4台这样的手术（2）手术质量好，病人满意。所有病人没有一例发生较大并发症（3）我们首创、独创了数项关键技术，如胸腔镜手术中肺段的精确定位；术前“径向超声支气管镜”引导下穿刺诊断等，保证了肺段切除手术的切除彻底、干净、成功。

新分类方法的提出新的肺腺癌分类标准首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法。大约70%的肺癌是以小活检和细胞学为诊断依据的，因此新分类标准提供了较详细的针对小活检和细胞学标本的指引。如果病理医生不能在光镜的基础上对肿瘤进行明确分类，则应该借助于免疫组化和（或）组织化学染色等来进一步分类，同时在病理报告中要注明分类是在进行免疫组化或组织化学染色的基础上得出的。应该尽可能地少用组织学类型不明确型NSCLC（NSCLC-NOS）这一术语。此外，新分类标准对标本也有特定要求。不应在小活检或细胞学标本中作出AIS、MIA或大细胞癌的诊断。这是因为，此类诊断须在对肿瘤进行全面取材基础上得出。新分类还提出，对活检组织标本的统筹安排至关重要，尤其是对小活检和细胞学标本，应该提供尽可能多的、高质量的组织来进行分子研究。新分类标准的概念更新首先，新分类推荐不再使用BAC和混合型腺癌的名称，而代之以AIS和MIA的命名。AIS被定义为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3cm）。MIA则被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5cm的小腺癌（≤3cm）。AIS和MIA通常表现为非黏液型或极罕见黏液型亚型，这两类患者若接受根治性手术，则其疾病特异性生存率分别为100%或接近100%。其次，浸润性腺癌可被分为以鳞屑样、腺泡样、乳头状、实性生长方式为主的亚型，推荐新增“微乳头状生长方式”亚型，因其与预后差相关。将原WHO分类中透明细胞腺癌、印戒细胞腺癌归入实性为主亚型。再其次，浸润性腺癌的变异型包括浸润性黏液型腺癌（之前的黏液型BAC）、胶样型腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌，取消原WHO分类中黏液性囊腺癌，新分类认为这只是胶样型腺癌局部形态学表现。肠型则是新提出的亚型，在形态学上要将其与消化道来源的腺癌进行鉴别。最后，对浸润性腺癌提倡全面、详细的组织学诊断模式，而不再笼统地将其归为混合亚型。诊断模式举例：肺腺癌，以实性生长方式为主，10%呈腺泡样生长方式，5%呈乳头状生长方式；在之前WHO分类中，仅当肿瘤成分（某一特殊生长方式）所占比例达到10%时才被视为一种构成成分，而新分类推荐，只要达到5%就应该在诊断中进行描述。新分类标准的临床理由对于进展期NSCLC，应尽可能地将其细分为更明确的类型，如腺癌或鳞癌。理由如下：①应检测腺癌或NSCLC-NOS的表皮生长因子受体（EGFR）突变状态，因其能预测EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效；②与鳞癌相比，腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预测因子；③潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠单抗治疗的鳞癌患者。肺腺癌新分类——外科视角正当我们仍在对2004年WHO肺癌病理分类津津乐道的时候，今年年初，新版肺腺癌分类出炉。停下匆匆步履，惊觉网络时代的紧迫和无情更替：1967年，人们把肺腺癌分为支气管源性和肺泡源性；1981年又出现了腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌（BAC）、实性腺癌4种基本分类；在1995年诺古基（Noguchi）发现肺腺癌6种预后不同的分型后，近年来，BAC成为肺癌研究领域的主角之一；而2004年肺腺癌表皮生长因子受体（EGFR）活化突变被发现，更使高突变率BAC腺癌混合亚型成为热词。下面从外科角度对肺腺癌新分类标准进行解析。新分类：似曾相识按照新分类标准，原位腺癌（AIS）的新概念取代了原来的单纯型BAC，以鳞屑样生长为主、浸润成分＜5mm的微浸润腺癌（MIA）取代了原来的BAC伴局灶浸润。这两类患者的淋巴结转移发生率极低，如接受手术切除，可获得接近100%的疾病特异性存活率，其中BAC-AIS被摘掉恶性肿瘤的帽子，与非典型腺瘤样增生（AAH）同被列入癌前病变。肺腺癌新分类令胸外科医师有似曾相识感，如AIS和MIA可能源自乳腺癌病理分类。同样，回顾乳腺癌、肺癌外科发展史，我们也不难发现二者的相似之处。例如，乳腺癌手术至今已有2000多年的历史，经历了“由小到大、再由大变小”的发展过程。肺癌外科步乳腺外科后尘，在短短120年间，已经历了从肺门结构整块结扎的全肺切除、徘徊于亚肺叶切除和肺叶切除，到标准解剖性肺叶切除加系统性胸内淋巴结清扫，再到选择性亚肺叶切除和淋巴结清扫倾向的“由大到小、由小到大、再由大到小”4个阶段。个体化外科治疗策略：势所必然目前肺癌标准术式的确立，主要是根据两大循证医学证据：对于临床分期为Ⅰ～ⅢA期的患者，肺叶切除较楔形或肺段切除可降低局部复发率；系统性淋巴结清扫较淋巴结采样术可提高术后病理分期的准确性和延长患者生存。虽然“BAC”这一词汇将逐步淡出我们的视野，但不管是BAC还是AIS，这类病变生长缓慢、分化良好但善变的特性都不会因此而改变。而近期的肺癌选择性切除个体化外科治疗策略，正是建立在以下两方面重要内容的基础上：影像学技术的不断进步使得诊断毛玻璃样改变（GGO）的敏锐程度增高，从而使周围型直径＜2cm小肺癌的微创手术日益增多，以及大家对AAH-AIS-MIA等一系列特殊类型肺癌的分子生物学特性的深刻认识。肺癌切除范围观念的转变在2011年这一时点，在新分类标准的外科推荐中，限制性切除的地位仍未完全确立，只是让我们看到了一种趋势。与网络时代的快相对应，任何一种治疗理念的更新都要经历一个相对漫长的过程。这需要我们逐步普及正电子发射体层摄影（PET）/纵隔镜/支气管内超声（EBUS）等术前精确分期手段，进一步提高术中冰冻评估肺癌原发灶、区域淋巴结和切缘的水平，以及提供更多的前瞻性随机对照研究证据，从而更好地指导术中个体化决策。可见，肺腺癌新分类标准见证了肺癌切除范围观念从经验到循证再到个体化这一否定之否定的螺旋式上升过程。肺腺癌新分类——内科视角一直以来，肺癌的分类标准主要由病理学家主导制定，但对于肺癌中最常见的组织学亚型——腺癌，2004年修订的分类标准仅简单介绍了其相关的遗传学内容，而在过去的6年中，肺癌研究的主要进展又都集中在腺癌这一亚型上。这些研究成果涉及临床肿瘤学、分子生物学、病理学及影像学等多个领域，故仅基于病理学的肺腺癌分类方法已无法适应多学科参与的个体化治疗模式。在此背景下，国际肺癌研究学会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会（IASLC、ATS、ERS）联合推出了肺腺癌的国际多学科分类新标准（以下简称新分类标准），这将对肺癌的临床实践及转化性研究产生重大影响。细化临床诊断随着低剂量螺旋CT体检发现的早期肺癌病例越来越多，完全切除的小肺癌手术标本也越来越多。这种小肺癌的病理诊断一直较为笼统，概念划分不清。新分类标准引入了新概念，如原位腺癌（AIS）及微浸润腺癌（MIA）。AIS被正式认定为肺腺癌中除非典型腺瘤样增生（AAH）以外的第二类浸润前病变。因大多数此类肿瘤由不同的组织学亚型混合而成，故在新分类标准中，将术语“为主”附加于所有的浸润型腺癌类别中，并以5%增加方式的半定量记录协助观察者鉴别所有可能出现的类型，而不局限于一种类型。这种方法考虑到组织学亚型与分子学、临床特征之间的相关性，为选择主要类型奠定了基础，也为混合性肺腺癌提供了更好的分层。在局部晚期或转移性肺癌中，约有70%的病例是通过小活检（气管镜、针吸或粗针穿刺活检）以及细胞学检查确诊的。随着经支气管针吸活检（TBNA）、支气管内超声引导TBNA（EBUS-TBNA）以及食管超声内镜引导下针吸活检（EUS-FNA）的广泛应用，临床医生遇到越来越多的挑战：由于组织学异质性，小活检和（或）细胞学标本不能代表整个肿瘤；小活检和（或）细胞学检查面临的一个更常见的困难是对低分化肿瘤进行分类，目前在光学显微镜下很难或不可能清晰地识别出其分化。与2004年世界卫生组织（WHO）的分类标准相比，新分类标准作出了一些改进。例如：无腺癌的形态学表现，但有特殊染色支持，可诊断为非小细胞癌，倾向为腺癌；无鳞状细胞癌的形态学表现，但有特殊染色支持，可诊断为非小细胞癌，倾向为鳞状细胞癌；建议标明是否仅基于光学显微镜作出诊断或是否需要特殊染色；当存在配对的细胞学及活检标本时，应共同审核二者以获得最明确一致的诊断。这种分类方法更强调使用和整合免疫组化[如甲状腺转录因子（TTF）-1和p63染色]、组织化学（如黏蛋白染色）及分子学研究的多种检查手段。TNM分期同样受到新分类标准的影响，在接下来的修订中还应仔细考虑。根据新分类标准，在早期肿瘤中，对于原发灶大小（T）因素，从须测定整个肿瘤的大小调整至仅测定浸润成分的范围。所得结果须经放射学及病理学通过对比整个肿瘤大小[CT上毛玻璃样改变（GGO）加上实体性成分对比病理学上浸润成分对比原位或伏壁样成分]来验证。对于多发肺腺癌，全面的组织学分型有助于鉴别肺内转移与同时或异时原发性肿瘤。新分类标准并不完美，在小活检和（或）细胞学标本中，10%~30%仍被诊断为NSCLC-NOS（非小细胞肺癌-组织学类型不明确型）。但在常规诊断和临床研究中，新分类包含了分子学及病理学内容，提供了统一的与肿瘤亚型相关的疾病分类标准，使更多的肺癌被纳入到具体的组织学与分子学分型中，较旧标准已前进了一大步。指导晚期肺癌内科治疗新分类标准认为，肿瘤不能仅通过光学显微镜分类，特定的检查如免疫组化和（或）黏蛋白染色也应用于进一步的肿瘤分类，以尽量减少NSCLC-NOS术语的使用。这种思维转变对晚期肺癌的药物选择至关重要。有研究显示，与鳞状上皮癌相比，腺癌是培美曲塞治疗有效的强有力预测因子。斯卡廖蒂（Scagliotti）等比较了培美曲塞联合顺铂与吉西他滨联合顺铂的疗效。亚组分析显示，腺癌患者的中位生存期显著延长（12.6个月对10.9个月），两组中大细胞癌（目前可被称为NSCLC－NOS）患者的总生存（OS）期分别为10.4个月和6.7个月，而在鳞癌患者中培美曲塞组并未显示出生存获益。丘莱亚努（Ciuleanu）等的Ⅲ期研究比较了培美曲塞与安慰剂的效果。预设的组织学类型亚组分析显示，腺癌患者的无进展生存（PFS，4.5个月对1.5个月）和中位生存期（16.8个月对11.5个月）均显著延长。美国东部肿瘤协作组（ECOG）4599研究显示，与单纯紫杉醇联合卡铂化疗相比，贝伐珠单抗联合紫杉醇和卡铂一线治疗非鳞型NSCLC能显著提高客观缓解率（27%对10%），并显著延长患者PFS期（6.4个月对4.5个月）和中位生存期（12.5个月对10.2个月）。但接受贝伐珠单抗治疗的鳞状上皮癌患者存在潜在致命的大出血风险。新分类标准推荐对晚期肺腺癌患者检测表皮生长因子受体（EGFR）突变状态。NEJGSG002、SLCG和IPASS等研究显示，对于接受EGFR酪氨酸酶抑制剂（TKI）治疗的晚期肺腺癌，EGFR突变是其疗效及患者PFS的有效预测因子。EGFR突变筛选出的肺腺癌患者一线接受EGFR-TKI治疗，有效率＞70%，而未经EGFR突变筛选者的总体治疗有效率仅为30%。总之，对于EGFR敏感突变的患者，使用EGFR-TKI治疗是合理的选择，而对于无敏感突变的患者，采用EGFR-TKI治疗是有害的。推动肿瘤分子标志物研究临床肿瘤学已经进入个体化医学模式，分子靶向治疗是肿瘤个体化治疗具体而直接的体现。肿瘤分子标志物的研究正方兴未艾，例如众所周知的EGFR突变与KRAS突变。EGFR基因T790M突变及c-MET基因扩增是EGFR-TKI继发耐药的主要原因。在NSCLC患者中，最近发现了一种新的预测标志物——EML4-ALK融合基因突变，此改变可导致肿瘤基因ALK结构被激活。一项纳入了82例确诊存在ALK融合基因[荧光原位杂交（FISH）法]的NSCLC患者的研究显示，crizotinib（一种ALK和MET抑制剂）的总体有效率达57%，估计6个月PFS率为72%。在ALK抑制剂治疗过程中，存在EML4-ALK激酶域出现再次耐药性突变的现象。此外，肿瘤的信使RNA（mRNA）基因组特征可为研究发病机制、预测疗效及患者预后提供重要信息。DNA微卫星分析、DNA突变测序、免疫组化和基因表达分析等多种技术也已用于区分转移灶与同时原发病灶。所有分子技术都离不开对肿瘤标本的分析，这意味着须统筹管理组织标本，特别是小活检及细胞学标本。新分类标准顺应了时代要求，体现了腺癌组织学亚型与分子学特征之间的内在联系。建议在针吸或分泌物细胞学检查中保存细胞块，以进一步明确腺癌分型，建立注释良好的临床和病理资料库，把肿瘤分子标志物研究归到一个完善的信息系统中。肺腺癌新分类——影像学视角目前，已有充分的循证医学证据显示，非小细胞肺癌，尤其是肺腺癌可以选择最佳个体化治疗手段，但前提条件是治疗前须对肺腺癌进行全面的组织学分类，这也向影像学提出了更高的要求。本文将从影像学角度解读肺腺癌的新分类。肺腺癌组织学亚型的影像学诊断目前，影像学上对于肺腺癌的诊断仍以肿瘤的TNM分期为核心，着重描述肿瘤的大小和对周围脏器的侵犯及淋巴结转移情况。鉴于影像学诊断的限度、肿瘤表现的多样性和重叠性，尚难以对肺腺癌作出较肯定的组织学分型。随着临床研究的深入，尤其是观察到腺癌的伏壁式生长模式与其他类型腺癌的预后显著不同；同时，大部分肺癌患者发现时已为晚期，失去手术机会，其病理诊断主要依靠细胞学或组织活检；此外，既往肺腺癌的分类一直以光镜为基础，往往不能真正反映肺腺癌的组织发生及分化。高分辨率螺旋CT、磁共振成像（MRI）、正电子发射体层摄影（PET）/CT等技术的综合应用无疑为影像学推断腺癌组织学分类提供了一定条件。同时，低剂量螺旋CT肺癌筛查的开展也为研究早期肺癌的转归提供了影像学基础。新分类推荐：①当肺腺癌阴影完全为毛玻璃结节（GGN）或部分实体性结节伴毛玻璃成分为主时，不再使用细支气管肺泡癌（BAC）的术语，而应采用新术语进行分类，如原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）及伏壁式为主型腺癌（LPA）（强推荐，低级别证据）；②对于之前被归为黏液型BAC的明显浸润性腺癌，推荐将其从非黏液型腺癌中独立出来，归为浸润性黏液型腺癌（强推荐，中级别证据）。BAC的分类一直存在争议。这类肿瘤影像学表现、临床处理及预后的差异很大。新分类强调肿瘤的伏壁式生长模式，故推荐取消BAC这一术语。研究表明，目前高分辨率肺CT扫描的分辨率已基本接近于标本。对应的非典型腺瘤样增生（AAH）、AIS和MIA在影像学上还是有一定特征，其征象亦与病理组织学改变相吻合。CT上主要表现为毛玻璃密度阴影，通常病灶最大径≤0.5cm时，考虑为AAH；最大径≤3cm则为AIS；若病变内有实变灶，且最大直径≤0.5cm，则为MIA。这种分类在一定程度上可反映肿瘤的生长特性。如CT上表现为毛玻璃密度结节，大多数对应于肿瘤的伏壁性生长。研究显示，该生长模式预后良好。因此，临床实践中应重视毛玻璃样改变。对于混合密度结节，毛玻璃密度中的实变影对应于病理的浸润性生长。而对于完全实变的结节，CT往往很难区分各亚型，虽然增强扫描，尤其是动态增强扫描对肿瘤内的坏死和实变有一定的鉴别意义，但黏液变和液化坏死有一定重叠，不易鉴别。MRI有助于鉴别坏死和黏液变，由于黏液内含蛋白成分，与坏死的低信号不同，T1WI表现为等或稍高信号。对于以往病理上的黏液型BAC，影像学上划分为肺叶型或弥漫型的BAC，该类型的CT改变还是有特征性的。其主要CT表现为肿瘤呈肺叶分布、病灶内的空气支气管征和增强扫描中的CT血管造影征。同时，其他肺叶内也经常可看到多发播散灶。这种表现在其他组织类型的腺癌中不多见，因此，这次新分类把其单独分出来，归为浸润性黏液型腺癌。肺腺癌新分类对影像学的要求在新版分类中，强调CT上的毛玻璃密度影对应于病理上的肿瘤伏壁式生长模式，其病理类型可以是AAH、AIS或MIA。伏壁式生长模式是重要的预后因子，因此，在实际工作中，应将高分辨率CT扫描作为新发现病灶的常规检查，以提高对毛玻璃密度影的鉴别能力。在诊断描述中，也应将其与肿瘤内的实体部分分开描述。由于毛玻璃结节中的实体部分代表肿瘤的浸润性生长，一定程度上体现了肿瘤的恶性程度，因此，在活检穿刺时，应重点获取该部位标本，同时，随访时也应重点观察该部分。当肺内存在多发病灶时，多发转移灶与多发原发灶的临床分期完全不同，临床处理也不一样。仔细比较两者形态学和CT的改变，判断是否为同源性，这无疑有助于临床的处理。浸润性腺癌多表现为实体性肿瘤，通过影像学判断其组织学亚型是对影像学的考验。由于临床上70%的非小细胞肺癌发现时已为晚期，其病理诊断都是通过细胞学或小标本活检获得，无法达到全面组织学分类的要求，且在活检和（或）细胞学标本中，目前仍有10%~30%被诊断为非小细胞肺癌-组织学类型不明确型，此时借助影像学推断组织学类型就有一定的临床意义。经影像学方法可对肿瘤进行全面观察，包括对病变的形态学、密度、血液动力学、生长方式和生物学特性（包括周围浸润、播散、转移等）、肿瘤的MRI信号特点及PET的细胞代谢等进行多角度、多方位的综合评价。因此，从影像学上判断肿瘤的组织学分型还是有一定基础的。由于肿瘤的分子学检测对治疗有指导性意义，影像学与分子学检测结果的联系也是影像学研究的方向。然而，目前对其认识极其有限，相信随着分子影像学的发展，认识将会有很大的提高。影像学诊断的限度和思考腺癌新分类对影像学的最大影响是要求影像学的诊断尽量向腺癌的组织分类靠拢。目前，通过影像学手段对肺腺癌进行全面组织学分类判断还是一件非常困难的事。影像学征象与病理的组织学改变还存在一定差距，完全相符合并不现实。研究显示，经外科手术切除的肺癌患者中有超过70%~90%者为浸润性腺癌，此类腺癌由复杂异质性组织学亚型混合而成，即使是通过显微镜观察，要对这些复杂的组织学亚型混合体进行分类也相当不容易。因此，影像学诊断应当从本身特点出发，分清哪些可为和不可为，有的放矢才是明智之举。肺癌死亡率一直居高不下，这与患者发现时大部分已是晚期有很大关系。如何以最小的代价来提高早期肺癌的检出率仍为肺癌研究的重点。低剂量螺旋CT对肺癌的筛查能发现更多早期肺癌患者，无疑可提高肺癌的手术切除率，减少细胞学和小标本活检不能对肺腺癌进行组织分类的情况。但同时，低剂量CT筛查发现更多小结节，这给诊断带来新的问题。由于肺部是开放性脏器，容易受到多种因素的影响，所以肺部病变通常数量较多，种类复杂、多变且无特征性。因此，提高肺癌的诊断和鉴别诊断能力仍是影像学研究的重要课题。总之，新分类向影像学提出了研究的新方向、新目标和新要求。相信随着研究的不断深入，影像学与组织病理学、肿瘤分子生物学以及临床会有更紧密的联系。肺腺癌新分类——分子生物学视角在过去6年里，随着肺癌内科学、分子生物学和放射学知识的不断积累，国际上已经认识到需要从多学科角度对肺腺癌重新分类，特别须考虑到外科、病理、肿瘤学、分子生物学和放射学特征的整合。本次肺腺癌新分类标准即是在上述背景下应运而生的分类方法，本文就该分类中补充的分子生物学特征进行简要解读。重要分子事件肺腺癌领域近年出现的重要分子事件有：①表皮生长因子受体（EGFR）突变是晚期肺腺癌一线EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗的疗效预测因子；②EGFR突变的肿瘤演变有惰性缓慢的特征；③EGFR突变和KRAS突变在同一肿瘤中互斥（几乎不会同时出现）；④对于EGFR和KRAS突变均为阴性的患者，其携带EML4-ALK融合基因的可能性很大。分子标志物的检测与研究建议新版分类推荐，应对晚期肺腺癌患者进行EGFR突变的分子检测，这是基于包括IPASS、OPTIMAL等多项临床试验的高级别证据。但临床中是否须对EGFR基因拷贝数进行检测尚不明确。若准备进行分子检测，则应采用适当方法获取足够的组织标本用于病理诊断。同时，对于组织标本的预处理亦非常重要，须考虑到后续还会采用DNA、RNA或组织切片等生物材料进行检测。须注意的是，鉴于分子诊断指导临床治疗决策的重要性，需要多学科的策略来获取、保存、处理肿瘤组织，用以满足各水平的分子检测。这些检测包括DNA序列或拷贝数分析、基于RNA的基因表达或序列变异分析、基于组织切片的荧光原位杂交（FISH）/显色原位杂交（CISH）/免疫组织化学检测等。除了已证实EGFR突变作为临床预测标志物外，新的分子标志物也成为研究热点。如EML4-ALK融合基因可预测ALK靶向药物疗效、ERCC1/BRCA1预测铂类化疗疗效、胸苷合成酶（TS）预测培美曲塞、RNA核苷酸还原酶1（RRM1）预测吉西他滨疗效等。有关这些分子标志物的研究多数正在进行或尚待临床试验验证。对分子标志物的研究建议主要有以下5方面：①分子标志物研究应基于新分类的病理和临床数据注释法；②进一步研究基因拷贝数、基因组学及蛋白质组学标志物与临床病理分类的关系；③EGFR/KRAS野生型肺癌中EML4-ALK融合基因的检测及与临床病理的关系；④miRNA是否有助于腺癌亚型分类；⑤基因组学和蛋白质组学标志物的整合分析是否能够更准确地用于肺癌的组织学亚型、预后、疗效预测。肺腺癌的分子特征腺癌亚型组织学起源外周型肺腺癌主要起源于终末细支气管的Clara（克拉拉）细胞和肺癌Ⅱ型上皮细胞，在该型腺癌中，甲状腺转录因子-1（TTF-1）的表达常为阳性。位于中央气道的腺癌主要起源于支气管基底细胞和黏液分泌细胞，TTF-1的表达为阴性。层序聚类分析也提示，两个差异的基因簇分别对应终末呼吸单位（TRU）和非终末呼吸单位（N-TRU）来源的腺癌。从AAH到AIS再到浸润性腺癌的进展过程中，同样也具有一些分子变异规律，如EGFR/KRAS突变通常在正常上皮、AAH及AIS等早期病变中存在，而EGFR、KRAS、TTF-1等基因拷贝数扩增则在疾病进展至浸润及转移阶段时出现。组织学与分子特征在肺腺癌组织学和分子特征的关联中，最典型的是浸润性黏液型腺癌常有KRAS突变，无EGFR突变，TTF-1表达阴性。采用高通量技术对肺腺癌基因谱进行分析时发现：①p53、STK11/LKB1、NF1、P16INK4、RB1变异频率均在10%以上；②酪氨酸激酶家族成员EGFR、KRAS、KDR等常有突变；③存在多个基因变异互斥现象，如EGFR与KRAS、EGFR与LKB1的突变通常不会同时出现于同一病灶中。EGFR突变高发于亚裔非吸烟者的非黏液型肺腺癌中，频率约为30%。该突变主要与AIS、LPA、乳头状或微乳头状腺癌相关。而KRAS突变常见于非亚裔、吸烟者和浸润性黏液型腺癌中。该突变似与实性腺癌相关。另外，BRAFV600E突变可能与乳头状、微乳头状或鳞屑样生长型腺癌相关。ALK融合基因型肺癌近期发现，ALK融合基因型肺癌约占肺腺癌的5%，其与年轻、男性、非吸烟或轻度吸烟等因素相关。组织学上常显示腺泡样、乳头状或筛网状、黏液分泌型或印戒细胞学特征。鳞癌中是否存在ALK融合基因尚须进一步研究。检测ALK融合基因的诊断技术包括免疫组化（IHC）、逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）、FISH等。基因表达谱分析大量研究显示，基因表达谱分析可区分3种形态学上不同的腺癌，分别是：①AIS和MIA；②浸润性非实性腺癌；③浸润性实性腺癌。这些基因表达谱主要与肺的生长发育和细胞增殖信号途径相关。这些预后或预测分子标签的应用仍须后续前瞻性试验验证。基因拷贝数分析肺腺癌的基因拷贝数变异常见于染色体1p、2q、5p、7p、11p、11q、12q、16p、17q、20q、21q拷贝数增加及3p、5q、4q、6q等拷贝数的缺失。位于14q13.3的TTF-1基因在12%的肺腺癌患者中出现高拷贝数扩增。在疾病进展过程中，EGFR突变先于EGFR扩增出现，后者常与肿瘤高侵袭性生长相关。

近几年胸腔镜技术发展非常快，大多数胸外科手术都可以经过胸腔镜完成，包括肺叶切除、纵隔肿瘤切除、食管切除手术等。在有些大医院或专科医院的胸外科，微创手术的比率已达到70%或更高。可以肯定的预见：微创技术会越来越成熟，虽不能完全代替开式胸外科手术，但一定会成为胸外科的主流手术方式。 全腔镜解剖性肺段切除是除全腔镜袖状肺叶切除术以外的最尖端微创技术。我院胸外科于两年前在江苏省首先开展全腔镜袖状切除手术，并相继指导数家省内外医院开展此项技术。2013年以来，我们关注并专心于全腔镜解剖性肺段切除，阅读大量相关外文文献，仔细观看权威专家的手术视频，前往国内顶尖医院观摩手术。结合自己的不断实践，将一项项关键技术引进、吸收。目前已成功开展上叶尖后段、上叶舌段、下叶背段、下叶基底段等肺段切除手术，均取得成功，无一例严重并发症。 此项手术的成功开展，标志着我院我科胸外科在微创手术技术方面处江苏省领先水平。

上周（2011年11月1日-11月6日）做了五例肺磨玻璃样结节，小的仅米粒样大小。五例均在全胸腔镜（三个小孔）下完成了活检和结节的切除。五例中三例为早期腺癌，二例为良性结节。 近二年来磨玻璃样结节正被越来越多的胸外科、呼吸科以及放射科专家所重视，患者也已经逐步接收专家的观点。这些结节经过短期观察，如不消失，均应积极手术切除。消除思想负担，关键是这个阶段的结节即使是肺癌，也是极早期的，手术效果非常理想。

自发性气胸的发病率很高，部分病例可在首次发病后第1个月内复发。若无有效预防措施，5年内的复发率，原发性自发气胸为28％，继发性气胸为43％。对于曾经发作过气胸的患者如下措施对预防复发有好处:1.应在舒适安静的环境下卧床休息。2.避免剧烈用力和屏气动作。 3.戒烟。 4.气胸出院后3到6个月不要做牵拉动作，廓胸运动，以防诱发气胸。 5.预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。 6. 增加营养，强健体质。当然，一旦气胸第二次第三次发作，就应及时去胸外科手术了，千万不要反复在内科抽气或置管，那样只会增加痛苦，浪费治疗费用，还给以后的手术造成很大的困难